Bongkar Tirani

Sejarah
Methadone pertama kali dikembangkan di Jerman pada akhir tahun 1930an untuk mengantisipasi kemungkinan-kemungkinan minimnya pasokkan opium mentah selama perang berlangsung. Opium mentah ini penting digunakan sebagai bahan baku morfin yang pada saat itu digunakan untuk keperluan di medan perang. Secara medis telah dilakukan uji coba oleh para ahli militer Jerman selama masa 1939-1940. Namun pada saat itu didapatkan hasil bahwa methadone ini mempunyai efek toksik dan efek ketergantunagn yang terlampau besar. Tidak ideal jika digunakan oleh tentara yang terluka di medan perang.
Obat ini selanjutnya diberikan nama Dolophine yang berasal dari bahasa latin dolor yang artinya nyeri. Kebanyakan obat untuk mengatasi rasa nyeri akan menggunakan DOL misalnya dipidolor (piritramide) dan dolantin (pethidine). Istilah ini tidak hanya dipakai di Jerman saja, namun juga dipakai di seluruh Negara di dunia. Ada rumor yang menyebutkan bahwa penamaan Dolophine adalah untuk menghormati pemimpin jerman pada saat itu, Adolph Hitler, sehingga diambil dari nama depan Hitler.
Pada Bulan September 1942, Bockmuhl dan Ehrhart mempatenkan substansi ini yang kemudian mereka sebut sebagai Hoecsht 10820 atau polamidon yang pada saat itu strukturnya tidak ada hubungannya dengan morfin atau alkaloid opoid.
Methadone diperkenalkan pertama kali di AS pada tahun 1947 oleh Eli Lilly sebagai sebuah analgesic. Pada saat itu diberikan nama dagang Dolophine, yang sekarang penamaan ini dipakai oleh Roxane Laboratories. Semenjak saat itu, methadone dikenal sebagai substansi penanganan rumatan kecanduan narkotik. Pada awalnya methadone banyak beredar di jalanan dan ternyata terbukti mengurangi efek sakau pada para pecandu. Pada saat itu methadone juga sudah dipakai di banyak rumah sakit. Secara resmi methadone mulai diperkenalkan sebagai rumatan kecanduan opoid/heroin semenjak dipublikasikannya sebuah penelitian oleh Prof Vincent Dole dari Rockefeller University di New York. Bersama-sama dengan koleganya, Marie Nyswander dan Mary Jeanne Kreek, mereka mulai mengenalkan konsep bahwa kecanduan adalah sebuah penyakit yang bisa disembuhkan. Sampai saat ini, terapi rumatan methadone telah banyak diteliti secara sistematik dan mempunyai cerita sukses yang banyak dan paling bisa diterima secara politis jika dibandingkan dengan model lainnya dalam penanganan farmakologi pada kecanduan opoid.

Farmakologi
Methadone bekerja dengen cara berikatan pada reseptor mu opoid, namun juga mempunyai ikatan kecil dengan reseptor NMDA ionotropic glumatamate. Methadone akan di metabolism oleh enzyme CYP3A4 dan CYP2D6 dengan variasi individual. Route utamanya adalah per oral. Efek sampingnya mulai dari hypoventilasi, konstipasi dan miosis. Namun juga kadang terjadi toleransi, dependensi dan withdrawl (sakaw). Gejala sakaw ini bisa lebih berat dibandingkan golongan opioid lainnya dan bisa terjadi kapan saja pada dua minggu sampai dengan enam bulan pertama.

Mekanisme Kerja
Methadone adalah agonis penuh tedahadp reseptor Mu Opioid. Methadone juga berikatan terhadap reseptor Glutamatergic NMDA (N-Methyl-D-Aspartate), yang mana akan bertindak sebagai reseptor antagonis terhadap glutamate.Glutamat adalah neurotransmitor pembangkit utama pada system saraf pusat. Reseptor NMDA ini empunyai peran yang sangat penting dalam menyampaikan pembangkitan jangka panjang dan pembentukan memori. Antagonis NMDA seperti dekstromethorpan, ketamin dan ibogaine saat ini sedang diteliti perannya dalam penurunan toleransi terhadap opoid dan kemungkinan untuk pengurangan toleransi stau withdrawal (sakaw). Pola kerjanya adalah dengan merusak sirkuit memori. Peran methadone sebagai antagonis terhadap NMDA ini lah yang memungkinkan metadhone berkerja dalam menurunkan kemungkinan sakaw dan toleransi obat. Peran ini juga penting dalam manajemen nyeri neuropathy.

Metabolisme
Methadone akan di metaboisme secara lambat dan mempunyai solubilitas lemak yang tinggi. Hal ini akan membuat methadone mempunyai efek kerja yang lebih lama dibandingkan dengan golongan morphine lainnya. Methadone memunyai waktu paruh antara 15 sampai 60 jam dengan rata-rata antara 22 jam. Namun metabolism ini juga bergantung pada variasi individual, tidak sama antara satu orang dengan orang lainnya. Variasi individual ini kemungkinan disebabkan oleh pengeluaran enzyme CYPA4 dan CYP2D6 yang berbeda juga pada masing-masing manusia. Waktu paruh yang lebih lama menyebabkan methadone mampu diberikan selang satu hari dalam terapi rumatan. Namun pada pasien yang mempunyai waktu paruh lebih singkat, kemungkinan akan memerlukan dua kalipemberian obat dalam waktu satu hari. Hal ini diperlukann untuk memberikan efek ikatan yang cukup pada reseptor Mu opoid sehingga akan mengurangi efek toleransi atau sakaw. Jika digunakan sebagai agent analgesic, mungkin memerlukan pemberian yang berulang dalam satu hari. Hal ini karena efek analgesic nya tidak selama efek ikatan dengn Mu Reseptor tadi. Jika terjadi efek toksi pada pemberian methadone, dapat diberikan naloxone, yang aman akan bekerja secara cepat untuk mem blok reseptor Mu opoid.

Rute pemberian
Rute pemberian yang paling sering digunakan adalah secara per oral dalam bentuk cairan. Methadone juga tersedia dalam bentuk pil sublingual (bawah lidah), namun bentuk methadone cairan merupakan bentuk paling umum yang paling banyak diproduksi oleh indistri farmasi. Bentuk cair ini juga memungkinkan pemberian dosis dengan lebih tepat jika dibandingkan dengan pil. Pemberian melalui perenteral (lewat suntikan misalnya) justru terbutkti tidak efektif, karena methadone akan terdapat dalam jumlah yang banyak dalam peredaran darah dan justru sebagaian besar akan masuk ke dalam jaringan lain terutama jaringan lemak dan akan bertendensi untuk berikatan di sana dibandingkan berikatan dengan reseptor Mu.

Efek samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain :
* Hypoventilasi (depresi pernafasan)
* Konstipasi (penurunan kerja usus, sehingga akan menimbulkan sulit BAB)
* Pupil yang miosis (pupil berkontriksi, sehingga penglihatan menjadi kurang jelas teruta
pada tempat gelap)
* Nausea (Mual)
* Hipotensi
* Halusinasi
* Pusing
* Muntah
* Aritmia jantung (bunyi jaunting yang ireguler)
* Anoreksi (penurunan nafsu makan)
* Peningkatan berat badan
* Nyeri perut
* Xerostomia (mulut kering)
* Perspiration (keringat berlebih)
* Flushing (wajh memerah)
* Kesulitan BAK
* Pembengkakan pada tangan, dan kaki
* Perubahan mood
* Penglihatan kabur
* Insomnia
* Impotensi
* Ruam kulit
* Kejang
Jika dikombinasikan dengan obat lain akan berpotensi menimbulkan kematian.

Angka Kematian
Menurut penelitian yang dilakukan oleh National Centre for Health Statistic, terjadi peningkatan angka kematian karena methadone menjadi 3849 kasus jika dibandingkan 790 angka kematian pada tahun 1999. Sekitar 82% dari kematian tadi disebabkan karena penggunaan kombinasi dengan obat lain terutama golongan benzodiazepines.
Toleransi dan dependensi
Sama halnya seperti pengobatan dengan golongan opioid lainnya, toleransi dan dependensi biasanya akan muncul seiring dengan pemberian dosis yang berulang. Toeransi yang disebabkan karena efek fiiolois akan berbeda pada tiap-tiap individu. Toleransi terhaap analgesia biasanya akanmuncul pada minggu-minggu pertama penggunaan. Sedangkan hypoventilasi, sedasi dan mual-mual akan terjadi dalam 5-7 hari pertama. Biasanya efek ini akan hilang seiring dengan berjalannya wwaktu dan akan dipercepat dengan banyak mengkonsumsi makanan berserat atau suplemen makanan berserat.
Withdrawal (Sakau)

Gejala sakaw karena methadone diantaranya :
* Lakrimasi berlebih pada kelenjar airmata dan hidung
* Bersin-bersin
* Mual muntah
* Demam
* Kedinginan
* Tremor
* Takikardi (peningkatan denyut jantung)
* Nyeri dan sakit pada seluruh badan (terutama pada persendian)

Gejala sakaw ini mungkin akan lebih ringan dibandingkan dengan golongan morfin atau heroin lainnya pada dosis yang sama namun secara signifikan akan berlangsung lebih lama. Gejala putus obat atau sakau karena methadone bisa berlangsung selama beberapa minggu atau lebih (bandingkan dengan golongan opioid yang hanya 5-7 hari). Oleh karenanya akan sulit untukmelakukan detoksifikasi dengan methadone karena untuk memperoleh keadaan yang opiod free embutuhkan waktu yang lama dan biasanya akan menimbulkan masalah kesehatan baru bagi pasien progam rumatan. Seandainya pasien rumatan methadone ingin melakukan detoksifikasi maka dianjurkan untuk switch terapi ke buphrenorfin di mana buprenorphine mempunyai efek samping putus obat yang jauh lebih ringan. Secara umum, methadone adalah subtansi yang sangat ideal untuk rumatan tetapi tidak ideal untuk detoksifikasi.

Terapi Rumatan Methadone (MMT – Methadone Maintenance Therapy)
MMT akan mengurangi atau menghilangkan penggunaan heroin, mengurangi angka kematian dan mengurangi angka kriminalitas yang berhubungan dengan pemakaian heroin. Dengan demikian pasien mempunyai kesempatan untuk meningkatkan kualitas hidupnya dan meningkatkan produktivitasnya secara social. Secara lebih jauh lagi MMT berpotensi untuk mengurangi paparan berbagai macam infeksi yang disebabkan karena pemakaian jarum suntik bergantian. Prinsip utama rumatan methadone adalah untuk meniadakan keadaan sakaw (putus obat), meminimalkan gejala-gejala putus obat dan menghilangkan efek euphoria yang disebabkan heroin. Secara medis, rumatan methadone terbukti aman dan bahkan bisa diindikasikan juga pada pecandu perempuan yang sedang hamil.

Efek
MMT secara signifikan mengurangi laju penularan infeksi HIV. Pada dosis pemberian yang sesuai methadone akan mengurangi keinginan untuk menggunakan heroin. Secara lebh jauh lagi, dosis yangl= lebih tinggi (biasanya di atas 120 mg) akan membuat toloransi silang dan mampu mem blok efek euphoria opoid lain misalnya heroin. Hal ini akan menurunkan motivasi untuk kembali mengggunakan heroin.
Methadone mampu membukakan pilihan baru kepada pasien dari perilaku kecanduan menjadi perilaku mencari layanan kesehatan seperti keinginan untuk mendapatkan layanan psikologis, psikiatri dan perilaku mencari pengobatan terhadap infeksi apapun yang didapatkan (misalnya HIV dan hepatitis). Yang lebih penting lagi, methadone mampu meningkatkan produktivitas pecandu secara social sehingga berbagai masalah social yang timbul dapat diminimalisir atau bahkan dapat dihilangkan (seperti masalah pendidikan dan pekerjaan). Para pecandu yang mengikuti rumatan methadone dapat kembali menjalani kehidupan yang normal, meningkatkan kemampuan diri sendiri dan lebih jauh lagi mampu menolong teman sebaya dalam mengatasi masalah ketergantungan. Terapi rumatan berbasis methadone secara signifikan lebih efektif dan lebih hemat biaya jika dibandingkan dengan perawatan kecanduan tanpa pengobatan (no drug treatment).

Dosis
Sebagian besar pasien membutihkan dosis antara 80-120 mg untuk mencapai kadar terapi yang dibutuhkan. Ini diperlukan sampai kurun waktu yang belum bisa dibuktikan. Hal ini dikarenakan methadone bukanlah obat penyembuh. Methadone adalah obat untuk maintenance (rumatan). Yang perlu diingat adalah bahwa methadone tersebut “corrective not curative”. Dosis yang kurang kemungkinan tidak akan mampu menutup kebutuhan untuk mengkonsumsi heroin, sehingga dikhawatirkan masih aka nada keinginan untuk menggunakan heroin atau opiod lainnya.
Biasanya klinik rumatan akan memulai dengan dosis yang kecil untuk kemudian dosis ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan pasien. Setelah semua efek samping bisa kita amati dan dipastikan tidak ada, dosis bisa mulai dinaikkan secara perlahan.
Contohnya, klinik biasanya akan mulai dosis 30 mg dan akan meningkatkan dosis dengan 5 mg perhari sampai pasien merasa bahwa dia cukup nyaman dengan dosisnya saat itu. Seandainya pasien merasa nyaman dengan dosis 80 mg, maka peningkatan dosis dihentikan dan untuk selanjutnya dosis dipertahankan 80mg. Namun observasi tetap harus dilakukan, karena kemungkinan masih akan muncul toleransi obat, sehingga mungkin dosis perlu dinaikkan lagi. Toleransi disini diartikan dengan respon alamiah tubuh ketika memerlukan dosis yang lebih tinggi.

Durasi
Meskipun sampai saat ini banyak perdebatan mengenai jadwal pemberian dan durasi yang diperlukan, penatalaksanaan terapi rumatan methadone di masih digunakan sebagai terapi jangka panjang sampai waktu yang tidak ditentukan, selama pasien masih memerlukan. Banyak faktor yang menentukan dosis pemberian. Secara umum, bisa dikatakan bahwa terapi rumatan adalah terapi berdasarkan gejala dan bukan terapi untuk penyembuhan. Jika dibandingkan dengan narkotik lainnya (morfin, hidrocodone, heroin), penggunaan methadone terbukti lebih aman (jika digunakan sesuai dengan arahan klinis) dan tidak menyebabkan kerusakan pada organ vital tubuh manusia (otak, hati, paru atau ginjal), meskipun telah dikonsumsi selama lebih dari 30 tahun.
Kunjungan Klinik
Methadone secara tradisional boleh disediakan bagi siapa saja yang mengalami ketergantungan opium di bawah pengawasan klinik methadone, biasanya dihubungkan dengan bagian pasien rawat jalan di rumah sakit, Walaupun berbeda-beda di tiap negara, sebagai contoh di australia, terapi rumatan methadone (MMT) disediakan secara gratis oleh subsidi dari pemerintah.
Di banyak negara-negara barat, dibutuhkan kesabaran untuk mengunjungi klinik secara harian sehingga mereka dapat dilakukan pengamatan mengenai dosis dan efek samping oleh perawat, Tetapi perawat mungkin akan mengizinkan pasien meninggalkan klinik dengan menyediakan ” dosis rumah” setelah beberapa bulan kunjungan klinik. Beberapa cara MMTdi beberapa negara justru membuat penghalang ke perluasan akses pada layanan terapi. Sebagai contoh, di australia, orang bisa diberikan resep oleh apotek di depan pelanggan lain. Hal ini dapat menghalangi kesudian masyarakat pada akses dikarenakan ketiadaan kerahasiaan. Dalam beberapa negara atau wilayah, hukum menetapkan syarat klinik MMT boleh menyediakan methadone untuk dibawa pulang oleh pasien paling banyak untuk persediaan satu minggu, (dua minggu di amerika serikat) kecuali pada keadaan tertentu pasien tidak mampu mendatangi klinik dikarenakan ada gangguan kesehatan atau lokasinya yang jauh, namun kondisi ini juga hanya bisa didapatkan setelah beberapa tahun klinik berjalan dengan hasil yang optimal.